Histoplasma Capsulatum: Características de la Levadura y su Importancia Clínica

La histoplasmosis es una micosis sistémica endémica producida por el hongo dimorfo Histoplasma capsulatum var. capsulatum. Este hongo presenta dos fases principales en su ciclo de vida: una fase micelial y una fase de levadura.

Características del hongo Histoplasma

Histoplasma es un hongo dimórfico térmico, con crecimiento filamentoso o micelial en su estado saprófito en el suelo, y con crecimiento levaduriforme o esferular a 37 ºC al parasitar a humanos o animales.

Fase Micelial

La forma de micelios del agente causal se encuentra en la tierra y puede obtenerse en cultivos incubados a 28 °C. Microscópicamente, la fase micelial presenta hifas hialinas septadas; a partir de una hifa parental se desarrollan hifas (conidióforos) en ángulo recto que generan grandes conidios unicelulares (macroconidios de 8 a 15 micras). Los macroconidios son hialinos, redondos, de paredes gruesas, tuberculados y con proyecciones digitiformes.

Macroscópicamente, las colonias crecen lentamente a 25 ºC en Saboraud. Al principio aparecen colonias blancas de aspecto algodonoso (colonias tipo A) y después aparecen colonias de escaso micelio, aplanado y de color canela o pardo oscuro (colonias tipo B), el reverso de la colonia va de color amarillo a anaranjado.

Fase de Levadura

Su forma de levadura se encuentra en los tejidos animales parasitados, en general, en el interior de células del sistema monocítico-histiocitario y en los cultivos enriquecidos, cultivados a 37 °C. La forma levaduriforme microscópicamente presenta levaduras ovoides y de paredes finas, que se reproducen por gemación polar con una base estrecha. Las células levaduriformes son de un tamaño de entre 2-5 micras.

Fase Sexuada (Teleomorfa)

Histoplasma capsulatum presenta una fase sexuada llamada Ajellomyces capsulatum, que ha sido obtenida de muestras ambientales. Microscópicamente presenta hifas en espiral que emergen radialmente del ascogonio, ramificaciones onduladas e hifas peridiales que surgen lateralmente de los espirales.

Transmisión e Infección

El principal mecanismo de transmisión es la inhalación de bioaerosoles o polvo con los microconidios (forma infectante del hongo), en lugares de trabajo o actividades con exposición a polvo procedente de excrementos de aves o murciélagos como cuevas de murciélagos, posaderos de aves, gallineros, palomares, edificios abandonados, campanarios, etc. La fuente de infección es la tierra rica en desechos orgánicos, y los seres humanos y otros animales se infectan por inhalación de las microconidias en la forma de micelios.

Una vez en el hospedador, el hongo pasa a su forma levaduriforme. Los microconidios del hongo Histoplasma capsulatum son inhalados desde el suelo contaminado. Una vez inhalados, los microconidios se transforman en la forma de levadura del hongo debido a la temperatura corporal (37°C).

La mayoría de las infecciones son asintomáticas o presentan manifestaciones respiratorias leves que curan espontáneamente. Las formas clínicas graves se producen por inhalación masiva de esporas en la infección primaria o por fallas en los mecanismos locales o generales de la inmunidad.

Distribución Geográfica y Factores de Riesgo

La histoplasmosis es una infección fúngica de distribución geográfica amplia, que afecta a más de 60 países; sin embargo, su incidencia es más alta en América. Las áreas endémicas son las zonas de clima templado, subtropical o tropical húmedo, próximas a cursos de agua dulce. Los suelos suelen contener deyecciones de pájaros negros, como los estorninos, de aves de corral y de murciélagos.

Las áreas donde se ha registrado el mayor número de casos clínicos se sitúan a lo largo de los valles de los ríos Ohio, Mississippi y Missouri en Norteamérica, en diversas zonas de México y del istmo centroamericano y en las cuencas de los ríos Orinoco, Magdalena, Amazonas, San Francisco, Paraná y de La Plata, así como la Serra do Mar, en Suramérica.

Los factores de riesgo para la histoplasmosis pulmonar crónica son el sexo masculino, la edad mayor de 50 años, la raza blanca, el hábito de fumar y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las formas progresivas diseminadas se observan con mayor frecuencia en niños menores de dos años y en adultos del sexo masculino, de más de 54 años de edad. La histoplasmosis diseminada crónica puede presentarse en estos pacientes aun en ausencia de antecedentes claros de inmunodeficiencia.

Las personas con diversos grados de compromiso de la inmunidad mediada por células, son propensas a presentar las formas graves de histoplasmosis diseminada, cuyo curso es tanto más agudo y grave cuanto más serio sea el deterioro de la inmunidad. La causa más común de histoplasmosis diseminada progresiva es la infección avanzada por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); le siguen las leucemias linfáticas tratadas con medicamentos antiblásticos, los linfomas, los pacientes que reciben corticosteroides en altas dosis durante lapsos prolongados, los receptores de trasplantes de órganos sólidos con rechazo crónico, los que presentan enfermedades autoinmunitarias, el síndrome de Sweet y los enfermos tratados con anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral.

Manifestaciones Clínicas

La histoplasmosis puede manifestarse de diversas formas, dependiendo del estado inmunológico del paciente y la extensión de la infección:

• Pulmonar aguda: Es la forma más frecuente y se presenta con síntomas pseudogripales como fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, tos no productiva, mialgias, dolor en el pecho, pérdida de apetito y fatiga.
• Pulmonar cavitaria crónica: Se presenta principalmente en varones con más de 40 años y, casi siempre, con enfermedad pulmonar preexistente (sobre todo enfisema). Los síntomas iniciales son fiebre, tos productiva, posible hemoptisis, disnea y de modo eventual otros signos de enfermedad respiratoria crónica (pérdida de peso, inanición, disnea, cianosis).
• Progresiva diseminada: En general se presenta como una infección pulmonar aguda de rápida diseminación a varios órganos y sistemas, con una elevada frecuencia de lesiones cutáneas y mucocutáneas, que llegan a causar la muerte en la mayoría de los casos. Normalmente solo afecta a personas muy jóvenes (lactantes, niños pequeños), ancianos e inmunodeprimidos (por ejemplo, personas con sida).
• Cutánea primaria: Se produce en raras ocasiones como consecuencia de la inoculación traumática del hongo.

En América Latina, predominan las formas respiratorias agudas, que corresponden a infecciones primarias sintomáticas, y las formas diseminadas progresivas relacionadas con el sida.

Al comienzo de la pandemia del sida, la histoplasmosis era la causa de 5 % de las hospitalizaciones de los pacientes positivos para VIH. En la actualidad, su incidencia es de sólo el 2,4 % de las hospitalizaciones en este grupo de enfermos; sin embargo, continúa siendo la tercera micosis potencialmente más fatal, después de la criptococosis y la neumocistosis.

Las manifestaciones clínicas de esta asociación mórbida son: fiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia, diarrea, vómitos, hepato-esplenomegalia, adenomegalias múltiples -con frecuencia retroperitoneales y detectables por ecografía-, tos, catarro mucopurulento, disnea y dolor torácico. En América Latina, entre 70 y 80 % de estos enfermos presenta lesiones mucocutáneas; las más frecuentes son las pápulas cutáneas ulceradas o de aspecto "moluscoide" y las ulceraciones de la mucosa oral.

Con menor frecuencia se observa la forma diseminada aguda de esta micosis; este proceso grave determina la muerte del paciente en lapsos inferiores a un mes. Clínicamente se presenta como un cuadro séptico o un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda del adulto.

Diagnóstico

El diagnóstico de la infección por Histoplasma se basa en una combinación de hallazgos clínicos, estudios de laboratorio e imágenes. El diagnóstico de la histoplasmosis asociada al sida se ve facilitado por la presencia de lesiones cutáneas y mucosas, que permiten utilizar el citodiagnóstico de Tzanck para detectar la presencia de elementos típicos de la fase de levadura de H. capsulatum, teñidos con Giemsa.

Los hemocultivos son positivos en el 80 % de los casos cuando se recurre a técnicas de lisis y centrifugación. Otros procedimientos de diagnóstico, que no son utilizados en forma rutinaria por ser agresivos, pero que tienen una alta eficacia, son: el lavado broncoalveolar y la punción y aspiración de médula ósea.

Las pruebas serológicas clásicas para detectar anticuerpos, como la inmunodifusión en gel de agar y la fijación de complemento, son positivas en sólo el 35 % de los casos asociados al sida. La búsqueda de antígeno glucomanano de H. capsulatum por ELISA no está disponible en la región y carecemos de una herramienta de diagnóstico eficaz para los casos de histoplasmosis diseminada aguda sin lesiones focales. Actualmente, se están ensayando técnicas de PCR.

En la radiografía de tórax se reporta la ausencia de lesiones radiológicas o la presencia de infiltrados intersticiales micronodulares.

Tratamiento

El tratamiento de la histoplasmosis se basa en la administración de dos antifúngicos, el desoxicolato de anfotericina B, por vía intravenosa, o el itraconazol en cápsulas por vía oral. En general, se indica el primero de estos fármacos en los casos más graves, de evolución aguda, en los pacientes que presentan vómitos o diarrea, en los que padecen alteraciones del sistema nervioso central y en los que están recibiendo medicamentos que disminuyen la biodisponibilidad del itraconazol, como la rifampicina, la rifabutina, los inhibidores de la bomba de protones y la fenitoína. Los restantes casos son tratados desde el comienzo con itraconazol por vía oral.

La fase inicial de tratamiento suele durar alrededor de tres meses; luego el paciente debe recibir profilaxis secundaria con base en itraconazol, 200 mg/día, y se inicia simultáneamente el tratamiento antirretroviral. La profilaxis secundaria puede ser suprimida cuando se comprueben dos recuentos de células T CD4 positivas mayores de 150 por μl, separados por tres meses de intervalo. Esta meta se alcanza, aproximadamente, en 16 meses de tratamiento antirretroviral.

La realidad de nuestra región demuestra que sólo el 20 % de los pacientes que egresan del hospital con la histoplasmosis en remisión siguen la profilaxis secundaria y el tratamiento antirretroviral. Los restantes abandonan el tratamiento o lo siguen en otro centro asistencial. En aquellos que fueron controlados, la eficacia de estos dos tratamientos simultáneos fue del 95 %; estos pacientes pudieron continuar una vida normal sólo con la medicación antirretroviral.

No se cuenta con una vacuna preventiva.

Medidas de Prevención

Para minimizar el riesgo de infección, es esencial disponer de ventilación adecuada en los lugares de trabajo y evitar la humedad relativa alta y condensaciones. Se requieren las prácticas y la contención de un nivel 3 de bioseguridad para los trabajos con cultivos del hongo en su forma micelial, así como para la manipulación o procesamiento de muestras de suelo o de materiales contaminados con los conidios del hongo.

Las actividades que impliquen la manipulación de materiales clínicos de origen humano o animal sospechosos de estar infectados pueden ser llevadas a cabo siguiendo las prácticas y la contención de un nivel 2 de bioseguridad. Las actividades con hongos dimórficos se deben realizar en una cabina de seguridad biológica.

Además, es importante consultar a un médico si presenta síntomas persistentes como fiebre, dificultad para respirar, tos crónica o pérdida de peso inexplicada, especialmente si ha estado expuesto a ambientes donde el Histoplasma es endémico.

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